2019年度临床专项基金申请书
附表1 项目申请书
临床医药研究专项基金
申请书
资助类别：
辅助说明：
项目名称：
申 请 人： 电话：
依托单位：
通讯地址：
邮政编码： 单位电话:
电子邮箱：
申报日期： 年 月 日
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课题
名称
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课题
承担
单位
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名 称
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医 院
等 级
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联 系
电 话
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通 讯
地 址
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邮 政
编 码
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合作单位信息
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单 位 名 称
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课题负责人
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姓名
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性别
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出生年月
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职称
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职务
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电话
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E-mail
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传真
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主要研究领域
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项目基本信息
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资助类别
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附注说明
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研究期限
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摘要
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（限300字以内）
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课题基本情况
课题组主要成员
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序号
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姓名
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性别
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出生年月
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职务/职称
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工作单位
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课题分工
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签名
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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一、立题依据（说明本项目的目的、意义及国内外概况，市场预测和发展趋势）
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二、课题目标及主要内容（拟解决的关键问题、所采用的技术路线、试验规模
及课题完成目标）
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三、预期结果（科学价值、社会效益）
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四、可行性分析
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五、特色与创新之处
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六、已具备的研究基础
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七、课题进度安排及考核指标
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八、承担课题情况
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九、经费预算
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自筹或其他部门匹配： 合计：
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十、单位账号
户名：
开户银行：
账号：
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十一、申报单位意见
单位负责人： 公 章
年 月 日
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十二、合作单位意见
单位负责人： 公 章
年 月 日
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单位负责人： 公 章
年 月 日
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