2019年度临床专项基金申请书
附表1 项目申请书
临床医药研究专项基金
申请书
资助类别:
辅助说明:
项目名称:
申 请 人: 电话:
依托单位:
通讯地址:
邮政编码: 单位电话:
电子邮箱:
申报日期: 年 月 日
课题
名称
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课题
承担
单位
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名 称
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医 院
等 级
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联 系
电 话
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通 讯
地 址
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邮 政
编 码
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合作单位信息
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单 位 名 称
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课题负责人
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姓名
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性别
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出生年月
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职称
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职务
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电话
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E-mail
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传真
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主要研究领域
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项目基本信息
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资助类别
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附注说明
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研究期限
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摘要
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(限300字以内)
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课题基本情况
课题组主要成员
序号
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姓名
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性别
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出生年月
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职务/职称
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工作单位
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课题分工
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签名
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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一、立题依据(说明本项目的目的、意义及国内外概况,市场预测和发展趋势)
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二、课题目标及主要内容(拟解决的关键问题、所采用的技术路线、试验规模
及课题完成目标)
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三、预期结果(科学价值、社会效益)
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四、可行性分析
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五、特色与创新之处
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六、已具备的研究基础
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七、课题进度安排及考核指标
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八、承担课题情况
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九、经费预算
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自筹或其他部门匹配: 合计:
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十、单位账号
户名:
开户银行:
账号:
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十一、申报单位意见
单位负责人: 公 章
年 月 日
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十二、合作单位意见
单位负责人: 公 章
年 月 日
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单位负责人: 公 章
年 月 日
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