编号：
第十六届中国药学发展奖临床医药研究奖
推 荐 书
候选人姓名：
候选人单位：
推荐人姓名：
推荐人单位：
中国药学发展奖奖励工作委员会印制
二〇二二年六月六日
推 荐 表
（此行由主办单位统计填写） 编号： 日期：
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被
推
荐
者
姓
名
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中文
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性别
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出生年月
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拼音
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籍贯
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民 族
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职 称
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学位
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专 业
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工作单位
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手 机
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电
话
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（O）
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传 真
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（H）
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E-mail
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单位地址
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邮 编
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家庭住址
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邮 编
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被推荐者
主要成就
（请用500字简要介绍被推荐者主要成就和被推荐理由）
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推荐奖项
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□特别贡献奖； □突出成就奖； □杰出青年学者奖；
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一、主要学历（从大学填起，限填3项以内）
二、主要经历（限填3项以内）
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起止年月
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工作单位及行政职务/技术职务/职称
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主要科研工作（限50字）
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三、荣获科技奖项情况（限填5项以内）
四、发明专利情况（限填5项以内）
五、论文和著作（限填有代表性的近期论文和著作6篇以内）
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序号
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论文、著作名称，年份，排名，主要合作者
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本人主要贡献和排名
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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六、学术建设、运行、管理方面的重要成果（限填3项以内）
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序号
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成果简介
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本人作用和主要贡献（限100字）
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1
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2
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3
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说明：
1．推荐书和附件应填写6份，其中1份必须盖有被推荐者所在单位科研部门印章（存档），其余可提供复印件。
2．推荐书请打印。推荐书和有关资料的复印件请统一用A4纸张。
3．被推荐者获得的新药证书、奖励或其他有关资料必须提供排列名次，以供评委们评审。
4．被推荐者的推荐资料应实事求是，应有推荐者本人签字或被推荐者所在单位负责人签字。
5．请提供被推荐者近期彩色免冠2寸相片一张，纸质推荐书及电子版（U盘或光盘）一起寄本会。
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评价是真实、公正的。对“在临床医药研究方面的主要成就和贡献”内容的真实性负
审核责任，愿意推荐。
推荐人签字/推荐学会盖章/推荐机构盖章：
2022年 月 日
郑重声明：本人接受推荐，并对《推荐书》和附件材料内容的真实性负完全责任。
被推荐人签字：
2022年 月 日
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