近期加拿大多伦多大学在 NATURE REVIEWS NEUROLOGY 发表综述，讨论了 MS 相关抑郁的诊断、流行病学特征、病因学、治疗，总结了临床医师和研究者面临的挑战，并为解决这些问题提供了理论上的方法。

　　一、诊断

　　在存在神经疾病的情况下诊断抑郁较难，譬如在 MS 及相关的多种症状下诊断抑郁就是一个很好的例子。首先，必须明确抑郁作为一个症状和作为一个综合征的区别。

　　第五版《精神疾病诊断与统计手册》(the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5)对 MS 的情绪障碍谱系做出了三个诊断: 适应障碍、躯体情况所致抑郁障碍和重度抑郁障碍。前两种情绪障碍主要指抑郁的症状(持续性情绪低落)，但对个体患者来说难以区分：适应障碍指抑郁作为对 MS 的反应，而躯体情况所致抑郁障碍是抑郁作为 MS 相关炎症或脑退行性病变的整合。

　　按 DSM-5 的规定，患者必须出现疲劳、睡眠紊乱、食欲改变、注意力障碍和记忆损害等 9 条症状(这些症状提示为 MS 相关的神经系统改变而非抑郁本身)中至少 5 条，才能诊断为重度抑郁障碍。

　　然而上述这些躯体的混杂因素亦可影响应用最为广泛的评价量表——修订版 Beck 抑郁问卷(the revised Beck Depression Inventory，BDI-II)。虽然存在这个缺陷，但美国神经病学学会(American Academy of Neurology，AAN)2014 年版指南仍将 BDI-II 作为评估 MS 的心理学测量量表。

　　对于希望厘清这些症状间重合的医师来说，可选择医院焦虑和抑郁量表( the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)和 Beck 快速筛查(Beck Fast Screen for Medically Ill Patients)，上述两种量表对 MS 患者均具效度，但都不在 AAN 的列表中。

　　耶鲁单问题抑郁筛查是检测抑郁的极简方法;而一些研究者推荐采用双问题法检测情绪和兴趣缺乏，但 AAN 认为此法只具试验性。有报道，双问题量表可鉴别出 99% 的、根据 DSM-IV 临床标准诊断的重度抑郁障碍患者(95% 可信区间，91%~100%)。

　　尽管自评量表可快速捕捉到患者的症状群，但不能用于情绪障碍的正式诊断。但患者健康问卷(Patient Health Questionnaire)例外，该问卷在 MS 研究中为诊断重度抑郁障碍提供了决断分数。

　　在大多数 MS 文献中，术语“抑郁”指自评心理量表有症状，但抑郁性情绪障碍正式诊断的特征远没有那么频繁;本综述也将反映出这个区别，而术语“重度抑郁”则用于指正式诊断。

　　二、流行病学

　　MS 的抑郁患病率数据有着三个来源：临床诊所、 社区样本和政府健康数据库。临床诊所的数据显示，近25%~50%MS 患者可发展为重度抑郁，这一比率是普通人群的 2~5 倍。但由于暗示等混杂因素的影响，诊所源性的数据可能被高估，而社区源性的数据则不受此种偏倚。

　　一项对 115071 名加拿大成人的调查肯定了 MS 患者的 12 个月抑郁患病率均高于健康人群和其它疾病人群;尤其是 18~45 岁 MS 患者有 1/4 的几率在 1 年内发展有抑郁。另一项流行病学研究中 1374 名 MS 患者来自社区样本，结果显示抑郁的患病率为 41.8%。

　　这些社区源性的结果也得到了政府健康数据的支持。来自加拿大官方的数据(4192 名 MS 患者和 20940 名健康受试者)显示，MS 患者除精神分裂症之外所有精神疾病的年龄标准患病率均高于普通人群，其中抑郁的发病率最为明显，为 31.7%：20.5%。来自英国的 MS 注册数据(患者人数 >4000)显示，抑郁患病率更高，近50%。

　　北美 MS 注册数据表明，社会经济状态较低的个体，抑郁的患病率增高，而误诊和延误治疗的比率也增加。然而，尚无证据显示，在 MS 发病前患者的抑郁患病率就已升高。

　　普通人群的抑郁患病率女性多于男性，而在 MS 人群中，男女性抑郁的患病率相同，MS 相关抑郁与女性之间的无相关性间接提示，MS 相关脑病变在抑郁发病机制中的作用十分重要。。

　　成人 MS 和抑郁的相关性较为一致;但在占 MS 人群 3~5% 的儿童患者中，抑郁的患病率跨度较大，尚无明确的结论，反映出研究方法学的不足以及相关文献较少。

　　三、病程的影响

　　根据临床孤立综合征的研究发现，MS 病程早期的抑郁较晚期少见;当疾病进展至临床确诊 MS 后，抑郁的发病率增高，但复发 - 缓解型 MS 和进展型 MS 的发病率各研究之间并不一致。另一方面，复发 - 缓解型 MS 的抑郁患病率高于进展型 MS，提示炎症过程参与抑郁的发病机制;而继发进展型 MS 的抑郁性思维更多，譬如无助感，提示情绪改变具有反应性成分。

　　目前已明确，抑郁表型的不同成分可随时间而波动。一项为期 3 年的纵向研究显示，情绪相关症状(如悲伤和激动)比植物性(如睡眠和食欲)困难、评估性(负罪感和感觉无价值)障碍的波动更多。适应性应对策略可减轻情绪波动。

　　情绪波动可能与疾病复发相关。一项纳入 132 名复发 - 缓解型 MS 患者、为期 6 个月的纵向研究，采用 HADS 分别在病情复发时、2 个月和 6 个月后做评价，结果表明近 50% 患者的分数提示有临床显著抑郁(HADS ≥8 分)，而随着身体残疾的改善(采用 EDSS 扩展残疾状况量表评估)，HADS 分数下降;然而 6 个月后抑郁的比率仍较高，提示尽管 MS 的病情有缓解，但某些患者的抑郁并未康复。

　　四、致因

　　某些身体和精神疾病可能是抑郁和 MS 强相关的致因。

　　1. 疼痛

　　近 50% 的 MS 患者存在慢性疼痛。当患者疼痛和抑郁并存时，同时治疗疼痛和抑郁比单独治疗更有效。

　　2. 疲劳

　　疲劳和抑郁的关系在 MS 中十分复杂。疲劳的产生可独立于抑郁，或与抑郁相连。疲劳还可继发于失眠，而失眠为疾病对因治疗的副作用或为抑郁的一种症状。针对抑郁的有效治疗可改善疲劳。

　　3. 焦虑

　　MS 患者常有焦虑，但人们对焦虑的关注度不如抑郁。MS 患者广泛性焦虑障碍、惊恐症、强迫症和社交恐惧的发生率为一般人群的 3 倍。此外，焦虑的症状还与 MS 的急性加重有关。

　　与抑郁一样，焦虑的症状可与 MS 的某些躯体表现重合，干扰了焦虑的诊断;采用 HADS 评估可厘清其中的差异，减少焦虑被忽略的风险。焦虑常伴随抑郁出现，近一半的抑郁 MS 患者都有焦虑。焦虑患者的自伤性想法、对躯体不适的主诉以及社交障碍增加。焦虑亦为饮酒过度的独立预测因子，可加重认知(尤其是信息处理速度)障碍。

　　4. 酒精成瘾

　　在精神方面的文献中，关于抑郁、焦虑和饮酒之间关联的研究相当多;目前相关 MS 文献虽然有限，但显示出相似的关联关系。虽然过度饮酒未超过普通人群，但过度饮酒的 MS 患者常报道有健康相关的生活质量下降、焦虑、自杀意念、其它物质(主要为大麻)成瘾和心理疾病家族史。饮酒成瘾与抑郁之间亦有关联，但非因果关系。

　　5. 认知障碍

　　40~60% 的 MS 患者存在认知障碍。长久以来，研究者认为抑郁和认知相互独立，但现已明确抑郁可对认知的某些方面产生副作用。尤其是，在抑郁症谱系较重一端的 MS 患者(根据心理测量学量表)，工作记忆、执行功能和信息处理速度障碍较为严重;但抑郁治疗后这些功能缺损可否好转尚不明确，创伤性脑损伤的研究表明可以改善。

　　脑影像学研究表明，颞角增大(提示海马萎缩)与抑郁、记忆任务功能缺损有关;然而，目前没有关于 MS 抑郁患者执行功能或信息处理速度障碍的神经影像学研究。

　　五、抑郁的病因

　　1. 遗传因素

　　遗传因素在抑郁发病机制中的作用尚不明晰。通过对家族史的分析发现，MS 患者直系亲属中情绪障碍的发生率增加，但另一项基于社区的研究报道未证实该结果。约 20% 的 MS 患者存在 APOEε2 等位基因，对抗抑郁提供保护作用，但此结果仍需进一步研究。

　　2. 脑病理和 MRI 改变

　　早期对于 MS 抑郁患者的影像学研究均无结论，反映出该病的复杂性、影像学技术受限和对抑郁表型定义的困难;但随着科技的进展，此方面的研究不断涌现(表 1)，但也仅能为病因学机制提供部分解释。

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