急性缺血性卒中治疗：二者可否完全合二为一？2014-12-10 16:53:46 复制 　　急性缺血性卒中是致死致残的重要原因，目前指南推荐的最主要的两个关键治疗就是卒中单元护理(SUC)和rtPA溶栓;卒中单元能够改善预后，如提高自理能力并且能够降低死亡率，而rtPA则是唯一被FDA批准用于治疗急性缺血性卒中的药物，但是其狭窄的时间窗(4.5h)和出血转化严重并发症限制了其临床应用。 　　卒中单元护理主要包括密切监测生命体征、神经功能体征和可能的并发症，水和食物的摄入以及早期的康复训练。早期的康复训练已经被证明能够能够预防并发症，改善患者日后的独立行走能力。尽管卒中单元护理能够改善卒中的预后，但是作为SUC的关键成分-早期的运动仍旧没有被充分的定义及阐明。 　　而AVERT(A Very Early Rehabilitation Trial-一个早期康复训练试验)就是针对此项问题而设计的一项大型III期随机对照试验，以检测早期的的运动(VEM)能否减轻卒中后三个月时死亡和残疾比例。 　　早期的运动(VEM)定义为卒中后24小时内起床运动，然后保持下去;主要有物理治疗师或者护士执行。参与者随机分到对照组经历标准卒中单元治疗;因为rtPA是标准治疗的一部分，因此rtPA病人如果主管医生允许也被纳入到试验。 　　但是作为临床医生，我们一般是rtPA后让病人卧床24小时;而且由于种种情况如神经功能恶化、症状性颅内出血、肺炎、昏睡等则影响了我们做出让rtPA病人早期运动的决定;又加上在AVERT研究中(1898人)中共有447人(23%)经历了rtPA，在实验结束时，将有超过500个经历rtPA的病人;在这500人中，接近一半会进行卒中后24小时内运动。 　　鉴于入组到AVERT的病人基于其主管医生的同意，因此这就很可能造成选择偏倚(某些符合试验入组标准的病人由于其主管医生拒绝其病人纳入试验进行随机分组);以致于最后所得出的结论不能推广到更广大的卒中人群中去。 　　因此为了使最终得出的结论更具说服力、更加具有普遍性，必须首先探讨选择病人是否有偏倚(主要是针对很可能造成偏倚的rtPA病人-原因前面已述);也即比较rtPA病人纳入AVERT试验和未纳入试验者之间有无差别，希望能够发现影响纳入决定的影响因素。这也是来自澳大利亚的Linnéa Muhl在新一期BMC Neurology上发表文章想要阐明的问题。 　　结果表明：奥斯汀健康中心的211个rtPA病人，有50个(24%)入组到AVERT;161个没有入组，而且在这161人中有105个(65%)是符合入组指征的，但却没有入组;具体如图。 　　在入组的50人和没入组的161人比较，二组间基线资料没有统计学差异、卒中严重程度(NIHSS评分)没有差异，影像学上卒中病灶的位置和尺寸以及症状性颅内出血没有差异。纳入组者tPA后24小时内表现出更少的NIHSS改变(中为改变=1分，)而非纳入组为中位改变3分。另外纳入组者有更高的比例是在工作日内接受tPA治疗的。